form Phantasia

Aanmeldformulier

Je personeelsnummer staat links boven in je VIPcard. Collega’s Werkse vullen het personeelsnummer van Werkse in.

Activiteit:

Aantal personen:

Personeelsnummer:*

Voor- en achternaam:*

Afdeling:*

Mobiele telefoonnummer :*

Banknummer voor 2de betaling:*

E-mailadres:*

Voor- en achternaam tweede deelnemer:

Is deze deelnemer jonger dan 12 jaar?:

Voor- en achternaam derde deelnemer::

Is deze deelnemer jonger dan 12 jaar?:

Voor- en achternaam vierde deelnemer::

Is deze deelnemer jonger dan 12 jaar?:

Akkoord met de voorwaarden:

Extra opmerking voor organisator:

Het orderbedrag is:

* verplicht veld